Подскажите, кто оформлял спроавку о состоянии здоровья в Ереване, как она выглядит?

Мне нужно конкретно понимать как она выглядит. Что на ней написано.

@Сергей: Немного наврал, листок а5. На нем ваши ФИО, данные паспорта, местный адрес и еще много всего на армянском.

@Арина: Чего конкретно - без понятия.

@Арина: Скорее всего данные от врачей, которых вы проходили.

@Арина: Ну и печать с датой.